Inscription de compte pour professionnel en soins de santé

Êtes-vous déjà membre?

Vous êtes inscrit automatiquement au registre des fournisseurs et n’avez pas à soumettre de demande si vous répondez à l’une des conditions suivantes :

Vous soumettez des demandes de règlement à l'un des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants de providerConnectMC. Vous trouverez votre numéro de compte unique sur votre relevé provenant des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.
Si vous êtes déjà membre et avez votre clé d'inscription, activez votre compte ici.

Si vous n’êtes pas membre, nous vous invitons à vous inscrire dès aujourd’hui en suivant le processus d’adhésion ci-dessous.

*Les dentistes sont automatiquement inscrits. Cliquez ici.

* indique un champ obligatoire

Renseignements du professionnel

Nom du Fournisseur :

Adresse municipale de la clinique 1 :

Adresse municipale de la clinique 2 :

Ville :

Province :

Code postal :

Est-ce l'adresse de votre domicile?

Oui Non

Type de service professionnel :

Collège / Association : Collège / Association :

N° de licence/permis :

Nom de la clinique / entreprise :

Quel est le numéro d’enregistrement de votre entreprise :

Coordonnées de la clinique

Numéro de téléphone de la clinique : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Numéro de téléphone portable : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Numéro de télécopieur : Indicatif régional Prefix Numéro de ligne

() -

Adresse courriel :

Confirmez l’adresse courriel :

Nom du propriétaire de la clinique ou de l’entreprise :

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients?

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients? Oui Je désire recevoir un avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles.

Allez-vous facturer directement au nom de vos clients? Non Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

Instruction de paiement :

Instruction de paiement : Payer au nom de la clinique

Instruction de paiement : Payer au nom du professionnel

(seule la clinique concernée aura
accès aux détails des paiements)

(seul le professionnel concerné aura
accès aux détails des paiements)

Avez-vous un numéro de fournisseur de clinique existant?

Avez-vous un numéro de fournisseur de clinique existant? Oui Je désire recevoir un avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles.

Avez-vous un numéro de fournisseur de clinique existant? Non Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

Numéro de fournisseur de la clinique existante :

(Entrez le numéro de fournisseur indiqué sur le relevé de la clinique qui accepte le paiement pour vos services.)

Renseignements sur le compte bancaire

Le site providerConnect^MC assure que vos renseignements professionnels et financiers sont traités avec soin. Tous renseignements pertinents à la transaction transmise entre vous et notre système sont en sécurité et ne pourront pas être lus par personne d’autre.

Vos remboursements par dépôt direct sont émis en dollars canadiens. Tout remboursement en dollars US, si autorisé, sera émis par chèque.

Si vos renseignements se rapportant à votre dépôt direct bancaire nécessitent une mise à jour, vous serez responsable de procéder à la modification dans la section des services sécurisés du site Web providerConnect^MC, faute de quoi un délai au remboursement pourrait en résulter.

Veuillez indiquer vos informations de dépôt direct :

Numéro
de succursale*

Numéro
de la banque*

Numéro
de compte*

Je confirme que les renseignements sur le compte bancaire indiqués ci-dessus sont pour la clinique mentionnée sur cette demande.

Oui Je désire recevoir un avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. Oui Je désire recevoir un avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles.

Je désire recevoir un avis par courriel au fur et à mesure que de nouveaux relevés sont disponibles.

Non Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web. Non Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

Je ne désire pas recevoir d'avis par courriel indiquant que de nouveaux relevés sont disponibles. J'accéderai à mes relevés, selon mes besoins, via le site Web.

J'autorise tous les assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants à déposer des fonds directement dans ce compte de banque. Je comprends que je ne recevrai plus de relevés de prestations par la poste et que mes relevés seront disponibles seulement en ligne dans la section des services sécurisés. Une fois que j’aurai reçu mon numéro de fournisseur, je devrai m’inscrire aux services sécurisés pour accéder aux relevés en ligne.

Je demande que mes renseignements bancaires soient masqués dans les services sécurisés de providerConnect. Je comprends qu'une fois ces renseignements masqués, providerConnect devra apporter à l'avenir toute modification à mes renseignements bancaires.

Entente de dépôt direct

*Cochez cette case pour confirmer que vous autorisez le dépôt direct comme mode de paiement aux assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.

Renseignements sur votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect

providerConnect Secure Services Online Account Information

Créez votre nom d'utilisateur :

Créez votre mot de passe :

Confirmer votre mot de passe :

Remarque: la meilleure pratique pour définir le mot de passe consiste à éviter d'utiliser le prénom et le nom de l'utilisateur.

Si vous oubliez votre mot de passe, vous devrez répondre à la question d'identification. Seule une bonne réponse à la question permettra la réactivation de votre mot de passe.

Sélectionnez une question d'identification :

Entrez votre réponse à la question d'identification sélectionnée :

Comment avez-vous entendu parler de nous?

Une fois votre demande d'inscription approuvée, votre compte en ligne des Services sécurisés de providerConnect sera activé. Une fois votre demande traitée, vous recevrez un courriel vous avisant de son statut.

En remplissant cette demande d’adhésion, vous vous inscrivez auprès des assureurs, adjudicateurs, tiers payeurs participants indiqués dans l’Annexe A de votre Entente.